Algunas veces el medico puede sospechar o tener conocimiento sobre si su paciente ha sido atacado con un agente biológico. En estos casos, es importante estar al tanto de las leyes que rigen sobre esta materia, así como el papel de la ciencia en la investigación de este campo que le compete principalmente a la micro biología. Los médicos se encuentran en una posición clave para preservar la evidencia y, de este modo, contribuir con la cadena de custodia, y al mismo tiempo ofrecer sugerencias para ayudar en la investigación.
Este artículo proporciona orientación a los médicos que creen que uno de sus pacientes es víctima de un acto de bioterrorismo u otro biocrimen, y que se ven obligados por la ley, o con el consentimiento del paciente, a ayudar a la policía en una investigación.
Delitos Recientes
El evento de bioterrorismo más difundido en los Estados Unidos fueron los ataques al correo con sobres que contenían ántrax en el año 2001. En este caso, un medico astuto diagnosticó el primer caso de ántrax sistémico que desató el pánico nacional y una investigación federal que aún está en curso.
Altamente publicitado en Europa fue el asesinato de un exiliado de Bulgaria en Londres utilizando la ricina, una toxina extraída de semillas de ricino, que fue entregado a él usando una sombrilla. Algunos otros delitos incluyen el caso de un trabajador de un laboratorio en Texas que infecto intencionalmente a sus compañeros de trabajo con Shigella dysenteriae. El Bio-crimen es muy poco frecuente, pero difícil de determinar, de hecho, a menudo es la abundancia de infecciones de origen natural que pueden hacer la detección de un biocrimen difícil.
Un biocrimen es similar a un asalto, excepto, que en lugar de una pistola o un cuchillo, el arma es un patógeno o una toxina. En los EE.UU., los actos de bioterrorismo son delitos federales, debido a que pueden llegar a ser una gran amenaza para los ciudadanos.
La ricina actualmente parece ser un arma biológica frecuente, sobre todo como herramienta de extorsión. Algunas veces la amenaza es falsa, pero alarmante, en un caso reciente en los Estados Unidos fueron encontradas trazas de una forma inactiva de ricina en comida para bebés. Sin embargo, un engaño también es un delito, y el médico no debe descartar cualquier evidencia, simplemente porque el material parece inocuo.
En los EE.UU., están siendo colocados sensores de Antrax en algunas oficinas de correos y en algunos de los principales eventos públicos, y el monitoreo del aire se está llevando a cabo en las principales ciudades y sistemas de transporte (sistema BioWatch). Cuando estos sensores indican un posible ataque bioterrorista, incluso si la señal es falsa, el público en reacción busca a sus propios médicos para el diagnóstico, terapia y asesoramiento.
Reportando un Biocrimen
Los requisitos para cómo los médicos y otros miembros del sistema de salud reportan un presunto biocrimen se rige a nivel local (pero las normas están en constante cambio, y es importante comprobar la información). Muchas regulaciones estatales de los Estados Unidos exigen que los laboratorios de diagnóstico reporten aislamientos preliminares de ciertos microbios a las autoridades de salud pública, que, a su vez, son obligados a notificar a las autoridades, dependiendo de la cepa. Algunos estados tienen leyes que exigen un informe médico de enfermedades o manifestaciones clínicas inusuales, en algunos casos, directamente a la policía. Este último requisito es análogo a lo que se espera cuando hay sospecha de abuso infantil o heridas por arma de fuego, y falta de notificación a las autoridades, es en sí mismo un crimen.
Dada la orientación limitada para reportar presuntos biocrimenes, los médicos podrían hacer frente a varios dilemas. Por ejemplo, algunos pacientes no quieran denunciar un delito o una enfermedad, sin embargo, pueden tener preocupaciones razonables. Pueden surgir en los eventos de bioterrorismo dudas sobre si un evento se considera un acto de guerra. La comunicación entre el médico y el paciente debe ayudar al paciente a entender los pros y los contras de avisar a las autoridades de un presunto biocrimen.
El miedo y la vergüenza de denunciar posibles falsas alarmas también pueden ser una preocupación para los médicos y pacientes. Pero si la sospecha no se informa, una situación crítica no puede ser reconocida y continuará empeorando. La notificación temprana a los cuerpos de seguridad puede proporcionar tiempo y pistas valiosas para la investigación. Se prevé que habrá muchas falsas alarmas, pero estos informes a las autoridades pueden resultar en la prevención de una epidemia. Es un error pensar que hay que esperar a un diagnóstico firme antes de reportar un posible caso a las autoridades.
El papel del médico en la recopilación de pruebas
A pesar de que encontrar al autor de un delito es función de la policía de investigación, las acciones de los médicos tratantes pueden ayudar a la medicina forense en el análisis de las pruebas de un biocrimen o acto de bioterrorismo.
Muchos médicos están familiarizados con el tratamiento de las víctimas de una agresión sexual, y la necesidad de recoger y preservar las pruebas. Muchos Kits de análisis de asalto sexual se han validado para preservar el semen, saliva, pelo, sangre y piel. Existen cursos de investigación de la escena del crimen, recopilación de pruebas, y cadena de custodia en casos de asalto sexual, y hay personal de apoyo a menudo bien entrenados que pueden ayudar a los pacientes y médicos. Sin embargo, la orientación en cuanto a la colección de las evidencias y de apoyo al paciente no están bien desarrollados para los biocrimenes.
En contraste con las investigaciones forenses típicas sobre el ADN humano, con la microbiología, una cadena de custodia no puede ser promulgada en la fase inicial del diagnóstico médico. Las buenas prácticas de diagnóstico podrían permitir utilizarlas como elementos de prueba en una investigación criminal. En algunos casos, las muestras se pueden obtener posteriormente, bajo un estricto proceso de cadena de custodia. Las autoridades policiales pueden ayudar con la documentación de este tipo de procesos.
La Microbiologia Forense
La Microbiología Forense incluye el análisis de los microbios, de los materiales utilizados para preparar, estabilizar, e inocular la toxina o patógeno, y huellas dactilares, apéndices pilosos, fibras, y polen. El análisis de laboratorio puede incluir la secuenciación molecular, cultivos microbiológicos, la bioquímica, la microscopia electrónica, cristalografía, y espectrometría de masas. Estos análisis van más allá de los que se usan en los diagnósticos médicos y las investigaciones epidemiológicas. Requieren, sin embargo, las mismas bases utilizadas por el médico para el diagnóstico, por ejemplo, muestras de fluido corporal y los cultivos microbianos. En este sentido, el médico y el laboratorio clínico tienen un papel crítico en la recopilación y análisis de las muestras.
En los ataques de ántrax del 2001, la preservación y métodos forenses para identificar la cepa como Bacillus anthracis jugaron un papel fundamental. Los análisis se basaron en un método para identificar un número variable de secuencias repetidas en tándem, y la secuenciación del genoma completo del bacilo. Las comparaciones de las cepas arrojaron que estas podrían provenir de un laboratorio en vez de la naturaleza. Afortunadamente, la cepa inicial del paciente y cepas aisladas de otras víctimas, así como las esporas de las cartas, se conservaron para análisis futuros. La microbiología forense ahora es capaz, con la ayuda de instalaciones especializadas, de determinar la secuencia completa del genoma de B. anthracis e identificar los polimorfismos que pueden ser firmas únicas de esta arma biológica.
Uno de los ejes principales de la microbiología será, por tanto, el análisis de los ácidos nucleicos que se pueden relacionar con el genoma del patógeno a fuentes específicas. Este análisis es análogo al análisis forense del ADN humano, que está siendo ampliamente utilizado para procesar a los criminales y para exonerar a los inocentes. Pero hay diferencias importantes entre los análisis microbiologicos y los utilizados en el análisis del ADN humano. Debido a la gran cantidad de patógenos existentes que se podrían emplear como armas biológicas, la identificación de los microbios es una tarea más difícil que la identificación de humanos.
En el caso de la identificación humana, sólo una especie está involucrada, y con frecuencia es posible identificar a una persona. Los virus y la mayoría de las bacterias son haploides. Los microbios se reproducen asexualmente, pero también pueden evolucionar por recombinación, por transferencia horizontal de genes, y la duplicación de genes. Por lo tanto, las metodologías estadísticas y la interpretación requieren diferentes herramientas a las que se utilizan actualmente para comparar y estimar la rareza en los perfiles de ADN en humanos.
Si los médicos sospechan que un biocrimen, deben tomar medidas para garantizar la preservación de las muestras, de manera que no sean destruidos prematuramente. Los médicos también pueden aconsejar al paciente preservar el material adicional que pueda resultar útil para una investigación criminal. Al igual que en las agresiones sexuales, en un presunto biocrimen, los artículos personales del paciente tienen el mismo valor que la información revelada por el propio microbio. A diferencia de las pruebas en agresiones sexuales, en un presunto biocrimen, los procedimientos utilizados para conservar un microbio particular, pueden ser perjudiciales para otros microbios y pruebas físicas (como las huellas dactilares, medios de cultivo, isótopos, apéndices pilosos, y material del medio ambiente). Además, los procedimientos útiles para la conservación de un microbio pueden ser insuficientes para preservar a otros que pueden ser desconocidos en el momento.
Anamnesis y exploración física
La capacidad del médico para interpretar la historia clínica y el examen físico puede ir más allá de los diagnósticos diferenciales, por ejemplo, puede ayudar a establecer las líneas de tiempo de exposición y la evolución de la enfermedad. El médico está en condiciones de ayudar a la identificación y recolección de la evidencia, y poner en marcha la cadena de custodia o, como mínimo, mantener una buena práctica médica, similar a la utilizada para la transfusión de productos sanguíneos.
El caso de Louisiana vs Schmidt
En el caso de Louisiana vs Schmidt , se utilizó sangre infectada con el VIH como arma en un intento de asesinato. Un frasco de sangre infectada por VIH se encontró en la oficina del sospechoso, un gastroenterólogo. El reto para la medicina forense era proporcionar evidencia de que esto era la fuente de la infección por el VIH de la víctima.
El virus del VIH, un virus de ARN, experimenta mutación rápida, por lo que cualquier comparación genética directa de la fuente donante y el receptor (la víctima) es complicada.
En este caso, el análisis se centra en la mutación de los genes del VIHl. El examen de las cepas en la víctima, y las muestras de control (muestras conocidas de otros pacientes con VIH que residen en la misma región geográfica como la víctima) reveló que el ARN viral de la víctima estaba más estrechamente alineado al que se encontraba en el vial colectado en la oficina del sospechoso. La historia clínica y los datos clínicos de laboratorio obtenidos por los médicos proporcionaron evidencia de apoyo del estado no infectado de la víctima antes de la inyección. La condición de VIH-negativo de la víctima fue documentada por pruebas de detección durante una donación de sangre antes de la inoculación y en sus parejas sexuales. La evidencia fue presentada en un tribunal de EE.UU.. En base a los datos epidemiológicos y microbiologicos se obtuvo una condena por intento de asesinato.
Este caso ilustra varios puntos. La recogida de muestras y la documentación por el médico tratante son de suma importancia para la investigación. Si un médico tratante es sospechoso sobre una infección adquirida, especialmente con un organismo que se sabe que muta rápidamente, el muestreo rápido y la conservación de esas muestras es importante. La muestra puede contener otras claves (la víctima, en este caso, también había sido inyectada con sangre que era hepatitis C positivo). Estas muestras pueden ser útiles tanto epidemiológicamente, si hubiera un brote, y desde el punto de vista forense, si hubo un incidente intencional. El análisis de estas muestras de los pacientes y otros especímenes pueden determinar la fuente de origen, y la víctima. Este caso puso de manifiesto que a pesar de que los primeros aislamientos no fueron obtenidos, cuando se consideró la posibilidad de un biocrimen, todavía había tiempo suficiente para obtener muestras de valor, incluso con este virus que muta rápidamente. El caso también ilustra que la evidencia microbiana puede ser de carácter informativo, pero rara vez es la única prueba que nos ayuda a decidir.Cuando se considera junto con otras pruebas; en esta situación, epidemiológicas y clínicas las conclusiones son muy sólidas.
Existen otros casos reportados en la literatura, como por ejemplo, el del técnico de laboratorio que envenenó a sus compañeros de trabajo, con Shigella dysenteriae tipo 2.
Aunque nuestro enfoque principal se ha centrado en el papel que el médico practicante puede jugar, es importante recordar que los médicos forenses también pueden servir como centinelas para descubrir actos de bioterrorismo y biocrimenes. Por otra parte, el médico forense y el anatomopatologo pueden descubrir víctimas que nunca fueron examinados por los médicos en ejercicio.Las autopsias pueden ser cruciales para el diagnóstico de infecciones desconocidas y la adquisición de pruebas para investigaciones posteriores. Por ejemplo, en 1979, en Sverdlovsk, URSS, al menos 66 personas murieron durante un brote de ántrax. La posición oficial del gobierno soviético era que las víctimas fueron infectadas por el consumo de carne contaminada. Los datos de la autopsia eran incompatibles con la causa proclamada de la muerte, y, en cambio, apoyaron la propuesta de que la enfermedad fue originada por la inhalación de ántrax debido, a una emisión por aerosol accidental en una instalación militar secreta.
Conclusiones
Los médicos y otros profesionales de la salud están en condiciones de reconocer situaciones sospechosas y alertar a las autoridades de la salud e investigación policial. Esto por sí solo puede ser el paso más importante que los médicos pueden tomar.
En casos de biocrimen, los médicos pueden interactuar con las autoridades que a menudo no están plenamente conscientes de que una relación médico-paciente es crucial para el cuidado adecuado y la curación, y que la información debe ser privada. Es útil informar a esos funcionarios sobre la importancia de la relación médico-paciente desde el principio para que puedan ser sensibles a las obligaciones de los médicos.
Una Vez que se reconoce la posibilidad de un biocrimen o bioterrorismo el médico debe discutir la situación con el paciente, explicando que se puede hacer con el consentimiento del paciente y que requisitos legales se deben cumplir. Esta comunicación probablemente fortalecerá la relación del paciente con el médico. En el contexto de la medicina forense, si el paciente consiente, o la ley lo requiere, el médico puede facilitar la preservación de las pruebas. En la medida de lo posible, rápido y en condiciones adecuadas.
Los médicos pueden servir en última instancia a sus pacientes por la actuación, en el papel tradicional, como un sanador, y mediante la colaboración con las entidades de salud pública para ayudar a prevenir nuevos ataques y lograr la justicia. Al igual que con las agresiones sexuales, la identificación y la condena del agresor puede proporcionar un grado de seguridad al paciente, que entonces puede pasar de ser víctima a ser un sobreviviente. Los médicos y sus colegas son propensos a tener ideas creativas para contribuir al campo de la medicina forense.
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